心脏停跳一小时，成功更换主动脉瓣

今年84岁的龙老伯，因活动后出现胸闷、气促来中山一院就诊。专家检查发现其血压为145/50，主动脉听诊区闻及舒张期叹气样杂音，诊断为感染性心内膜炎、肺部感染、肺动脉高压，B超检查提示患者的主动脉瓣赘生物形成，中重度主动脉瓣关闭不全，并有轻度狭窄，血培养提示粪肠球菌感染，经过系统性抗感染治疗后，赘生物仍然存在，需要手术进行换瓣。此外，他还患有肾功能不全（代偿期）、低蛋白血症等基础疾病。

因为主动脉瓣赘生物的影响，心脏不能充分供血，在代偿机制下，血压更高，心脏负荷更高，更难承受，从而加剧心衰。”吴钟凯介绍，龙老伯如果不做手术，估计最多只能活半年命。

经过全科讨论，专家认为病人的核心病变主要是感染性心内膜炎合并主动脉瓣关闭不全，虽然是个高龄患者，但手术指征明确。尽管如此，专家们还是要面临着患者术后出现肾功能衰竭需要血液透析等诸多风险。

因为短期内手术是唯一的有效治疗方法，吴钟凯决定为龙老伯进行限期手术。手术开始后，外科医生、麻醉医生、体外循环、手术室医护人员紧密协作，做好心肌保护和肺保护。

担心瓣膜上的赘生物掉下来，进入血液循环的话会有严重后果，所以我们手术做得非常快。”吴钟凯说，只用40多分钟就顺利做完了手术。手术后，龙老伯返回重症室，经监护医生的精心治疗和监护护士细心护理，不仅实现了当天拔除气管插管，还避免了血液透析，术后第一天安全转回普通病房。

不过，患者因为术前有肺部感染，肺动脉高压，营养状况差，术后出现多痰、氧合差、咳嗽无力、低氧血症等症状。该院呼吸科、中医科、营养科和康复理疗科等联合对其进行多学科综合治疗。目前，龙老伯已经逐步康复，于近日出院。

做这类手术，60岁以下的人群风险不大，但超过60岁，每增加5岁，其手术风险就增加1%。”吴钟凯指出，随着技术的进步，如今高龄患者已不再成为心脏手术的禁区，但80岁以上的老人换瓣膜依旧罕见。

老人做手术，要评估获益与风险，看是否得不偿失。“高龄手术的困难在于老人全身器官衰退，往往冠脉有钙化，手术时间长的话，老人耐受不了。”吴钟凯说，以龙伯为例，医生需要依据心肺肝肾脑五大功能做加减法，来评估手术的成功机会。

心脏功能：龙伯受损后的心脏功能维持在50％以上，通常来说可以耐受手术。

肺功能：龙老伯有肺部感染，属于手术危险因素。慢阻肺患者需要靠呼吸机治疗，但上呼吸机的时间一长，并发症往往也会增多。

肝功能和肾功能：龙老伯的肝肾功能不好。以前在风险评估中排在很前的位置，如果肝肾功能不好，往往医生倾向于不动手术。现在随着透析水平大大进步，肝肾功能不好的病人在手术前和术后能得到有效控制。

和手术相比，护理同等重要，护理不当，可能导致手术功亏一篑。“我们发现，老年病人中同时患有慢性肺气肿的人很多。心脏手术后，老人比年轻人的痰要多得多。”吴钟凯说，此时要通过精心的护理，及时排痰来改善老人的症状。

手术后要上呼吸机静卧，但是高龄老人容易形成静脉血栓。过去老年搭桥病人死亡率高，就是因为这个原因。”吴钟凯说，吸取前人的教训，高龄老人术后需要早拔管、早些开始下地运动，拔管后可以用不插管的呼吸面罩辅助治疗。

老人常见的另一问题是血压高。“我们最怕老人术后苏醒的一瞬间，很容易发生危险。”吴钟凯说，手术期间，在麻醉状态下，病人的血压可以被医生控制得平稳。而在苏醒瞬间，病人感知到疼痛或者术后情绪暴躁时，血压一飙高就会有危险。因此，术前就要教育老人，请他在苏醒后尽力控制自己的情绪，听从医生和护士的指导。