关节损伤置换全面评估紧要

对于关节置换，不少关节疾病患者跃跃欲试，却又常因担心置换后使用时间有限，年纪不合适等问题而却步。那么，哪些人适合进行关节置换术，关节置换又是否受年龄限制呢？

前不久，50多岁的张先生（化名）致电本报咨询，张先生称，自己幼年时因外伤导致右手肘关节严重受损，由于当时受医疗条件、经济条件等限制，自行做了简单处理，没能正确矫正错位关节，也没能修复损伤。虽然后来也曾动过手术，但因为时间拖得太久了，效果并不太理想，目前右手仍无法正常弯曲，也无法正常伸直，很是烦恼，听说关节置换术已经比较成熟了，想试但又不知道自己是否合适。

严世贵教授认为，像张先生这样的情况，如果要进行置换，除了要满足置换的一般条件外，还须注意软组织条件。由于长时间活动受限，需要检查肌肉状况是否良好，因肌肉是动力支持，动力条件满足，装了人工关节后才能正常活动。同时，神经条件、皮肤条件等也要符合，皮肤不能满是疤痕，否则需要植皮等额外治疗。建议张先生去医院进行针对性检查，做个较为全面的评估。

简单来说，关节置换就是用人工关节代替疼痛且丧失关节功能的关节的方法。在掌握手术指征时，要把病理变化和临床症状综合起来看。严世贵教授说，以关节炎为例，同样是关节炎患者，有些病理变化很明显但是患者感觉不太疼，有些患者病理变化不明显却疼得很厉害。一般来说，如果病理变化不明显，且只是一过性的疼痛，则更适合通过其他的方式，比如使用药物治疗，辅以手杖支具，等待炎症消退，很多是具有自愈性的，自我修复可能更好。

但如果是持续性的疼痛，且疼痛很严重，病理变化也加重的话，那么这个时候便是手术置换的好时机，且效果大多很好。“病人疼痛严重，感觉很痛苦时，其预期往往会降低，获益的梯度也会比较大，在疼痛消除后，感觉会特别好。”严世贵教授表示。

髋膝关节的置换最为普遍

目前，人工关节置换术已应用于治疗肩关节、肘关节、腕关节、指间关节、髋关节、膝关节及踝关节等疾患，且以髋关节和膝关节的置换最为普遍。严世贵教授介绍说，髋关节是最早实现置换技术的，也是发展得最成熟的，其次便是膝关节。

人的髋、膝关节都是重要的关节，具备走、跑、跳、下蹲等各种功能，且负担着身体的重量。如果髋、膝关节发生病变，关节的软骨便也会被破坏，表面从光滑变得粗糙甚至出现缺损，可能还会导致股骨头变形，引发疼痛，影响关节功能。而关节置换手术的最大好处就是能够在术后消除关节疼痛，改善关节的功能状态。

目前肩关节、肘关节等的置换效果也都很好，踝关节也在开展，但相对少一点。严世贵教授解释道，与髋膝关节等相比，踝关节的承重和对活动的要求没有那么高，有时会选择融合术。融合术是什么呢？关节融合术是一种导致关节骨性强硬的手术，当踝关节强直时，无疼痛及明显畸形，仍可步行和完成各种活动，且手术对外观无明显影响，融合后丧失的功能可由相应关节部分代偿。

“在置换技术出现以前，其他部位的关节也经常做融合手术，这也是解决终末期关节疾病的一种方法，将受损关节焊接住，让它固定不活动，疼痛问题解决了，但是功能也受限了。”严世贵教授说，一般越到肢体远端，对关节功能要求越小，比如踝关节，指间关节，融合后对功能的影响相对较小，但现在像髋膝关节等，基本都已经不做融合了。

关节置换不是老年人的“专利”

当言及张先生顾虑自己的年龄问题时，严世贵教授表示，以前总认为60岁、65岁以上才适合做关节置换，但现在进行置换的年轻人越来越多了。一方面，人工关节材质的改进和置换技术的提高，使人工关节在人体内维持的时间变长了，另一方面，很多患者的观念发生了变化，更愿意考虑当下的生活品质问题。

严世贵教授分享了一例近两年行置换术的病例。一名嘉兴小姑娘，来找严教授时只有18岁，正读高三。小姑娘髋关节先天性脱位，曾经开过刀，但是效果不甚理想，走路一直是跛着脚的，性格也比较孤僻，不爱跟同学交流，父母很担心，就带她来求助专家。经过评估与沟通，确定了治疗方案，高考一结束，小姑娘就接受了置换手术，手术很顺利，术后恢复得也很好。严教授说，小姑娘现在上海上大学，经常在微信朋友圈分享大学生活的点点滴滴，有参加社团活动的照片，也有记录心情的只言片语，看得出来，先前压抑自卑的情绪已经一扫而空了，现在的生活是阳光而多彩的。

“虽然置换的人工关节不能保证她一辈子的生活质量，或许10年，或许20年，效果没现在这么好了，但起码她在最美好的年纪里，过上了有品质有尊严的生活。” 严世贵教授表示，况且，现在技术在不断发展，就算10年、20年以后置换的关节坏掉了，还是可以二次三次翻修的，短暂的痛苦可以带来数十年的舒适。

一般说来，如果正常使用，有95%的人工关节使用寿命应在10年以上，90%的患者可使用20年以上。当然，年龄不同，人工关节维持时间也会有所差异。一般而言，随着年龄增长，活动会逐渐减少，所以人工关节的磨损也会相对变少，持续的时间会更长。当人工关节磨损严重松动时，就需要二次翻修，翻修时假体往往需要增粗增长。

材质不断更新呈现“一大五小”趋势

“置换一个关节，患者最关心的就是这个关节能用几年，除了受疾病状况、年龄等因素影响外，更重要的是人工关节材质的问题。”严世贵教授表示。

因而，说起关节置换的进展，不得不提及人工关节材质的不断更新。人工关节的材料一般要求强度高、耐磨损、耐腐蚀、生物相容性好、无毒性，现在使用的人工关节主要有耐磨损的合金、聚乙烯材质、陶瓷等，为了让关节骨骼紧密结合，日后不易产生松动，可使用骨水泥固定或利用人工关节上的微孔状处理，让骨头长入，在设计上则要求仿生体形状并合乎生物力学。

严教授介绍说，构成人工关节的两个部分在活动中是会产生摩擦的，比如金属与塑料构成的人工关节，在长期摩擦中会形成碎屑，这种碎屑肉眼难见，作为异物会掉落到组织中，并被体内的巨噬细胞所吞噬，随后分泌很多因子，其中一些炎症因子就会刺激破骨细胞，把骨头都“吃掉”，置换的关节就会出现松动。

常用的聚乙烯材质（即塑料），从普通聚乙烯改进为高交链聚乙烯后，则变得更加耐磨了。高交链聚乙烯是怎样的材料呢？简单来讲，就是把原来的普通聚乙烯通过特殊的处理，使其分子量变得更大，耐磨性也就变好了。对摩擦界面进行改进后，如果原来一年要磨损掉0.1毫米的，处理后可能一年就只磨掉0.01毫米了，从理论上来讲，持续时间就变长了。

“后来又出现了使用陶瓷等更耐磨的材质，现在临床用的有聚乙烯与金属组合，也有陶瓷与聚乙烯组合、陶瓷与陶瓷组合等多种选择，当然价格也是有所差别的。”

有了高交链聚乙烯等耐磨材质后，部件可以做得更薄了，其直径也就可以做得大一点。如果直径小，也就是人工关节的“头”比较小的话，关节活动的幅度就比较受限，现在“头”的直径变大了，活动幅度也可以更大了。“直径从22毫米到28毫米、32毫米，现在连36毫米的也有人在用了。”严教授说，这就是关节置换领域常说的“一大”，其他还有“五小”：患者年龄越来越小，手术切口越来越小，骨水泥用得越来越少，人工关节柄越来越短小，植骨植得越来越少。

此外，严世贵教授提醒，患者要想行置换手术的，一定要找有资质的专业水平高的医院进行置换，毕竟这个假体装在身体里不是一年两年的事，需要慎重。同时，也不要害怕，现在置换手术开刀很注意镇痛，患者不会承受太多的痛苦，很多医院的骨科都有“无痛病房”，而且创伤小，术后恢复快，初次置换时很少输血。

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