从静脉注射至皮下注射胰岛素的转变技巧

根据明尼阿波利斯HealthPartners医疗集团的John MacIndoe博士在住院医学会年会上的发言，住院的糖尿病患者从静脉注射胰岛素转变至皮下注射胰岛素并没有通用的方法，通常采取基础联合餐时胰岛素+可调量性胰岛素(根据患者的血糖水平)的方法，尽管具体过程会因之前和之后的营养模式而有略微的变化。

   MacIndoe指出，必须谨记，对于每天都需要注射胰岛素的部分患者而言，将可调量性胰岛素作为其唯一的血糖控制手段并非万全之策；目前尚无循证指南能为这个过程提供具体的指导，虽然有多种具有支持性数据的方案，但还没有直接比较这些方案的研究，这仍是一个较新的研究领域。

   对最初的转变要通过基础+餐时胰岛素方案进行管理，其中包括单剂基础胰岛素(甘精胰岛素)每日1次，根据进餐模式安排的胰岛素用药，以及一天当中基于血糖测量值的可调量性胰岛素用药。一般而言，患者在24 h中所需要的胰岛素50%为长效制剂，即基础胰岛素，50%是速效胰岛素，分3次给予，每餐1次。

   在转变后的最初24 h内皮下注射胰岛素应占静脉注射胰岛素每日总量(TDD)的80%。皮下注射胰岛素每日总量也取决于患者在静脉注射胰岛素期间所采取的静脉营养类型以及新实施的营养类型。三种常见的转变模式分别为：禁食(NPO)至NPO，NPO至进餐，以及肠道营养至进餐。

   对于仍需继续NPO的患者，根据转变为皮下注射的TDD计算结果，给予与之相等剂量的基础甘精胰岛素。由于患者不是在进食，故无需额外安排给予补充营养后胰岛素，但应按照需要，每4~6 h给予可调量性胰岛素治疗，具体剂量取决于胰岛素是速效胰岛素类似物还是普通胰岛素。

   对于由NPO转换成进餐的患者，基础胰岛素的剂量还应等于转变为皮下注射的TDD计算结果。在进餐时，患者额外注射的速效胰岛素剂量应该等于基础胰岛素剂量的1/3，因此，一天胰岛素总用量的50%为单剂甘精胰岛素，50%是速效类似物，分3剂给予。

   另外，这类患者需要保持碳水化合物型饮食，这很重要，因为只有这样，医务人员才能准确预测患者每餐所需的胰岛素量。患者应该在每次进餐时以及睡前进行手指针刺采血测血糖，而且在病情稳定之前，还应进行餐后2 h血糖检测，若接受睡前可调量性胰岛素治疗，可能还需在清晨3点做血糖检测。如果血糖值超过150 mg/dl，则应给予胰岛素。

   患者由肠道营养转换成进餐有点棘手。要谨记，静脉注射胰岛素中的50%与营养有关，50%是实际的基础需要量。因此，转变成进餐后，甘精胰岛素的基础剂量将等于皮下注射胰岛素的TDD计算值的一半，每次进餐时，都应给予患者等于1/3基础剂量的速效胰岛素。

   在完成转变后最难判断的一件事情是患者是否可以和多久之后开始进餐。重点是患者应在进餐时测量血糖，若高于血糖目标，则应接受这顿饭所需的胰岛素量。在患者进餐结束后宜给予补充营养后剂量。若患者完成全部进餐量或50%以上，则应用全量胰岛素，但若只吃了不足50%，则仅应给予半数补充营养后胰岛素剂量。如果可能的话，在进餐后的15 min内进行评估并给予相应剂量的胰岛素。